PRÉSENTATION DU CAS CLINIQUE

Un patient, âgé de 70 ans, consulte avec le désir d’améliorer son sourire.

Il présente aussi des sensibilités dues à des usures du secteur maxillaire antérieur avec exposition dentinaire.

• Origine des usures :  Abrasion, attrition, érosion (origine chimique + mécanique)

-L’érosion est dues à une consommation quotidienne d’agrumes, responsable des attaques acides.

-L’attrition, malgré l’âge du patient, n’est pas que physiologique et témoigne de l’existence d’une parafonction occlusale. L’entretien avec le patient et l’anamnèse laissent à penser que le patient est probablement sujet à un bruxisme nocturne. Le phénomène a altéré les bords incisifs, induisant un défaut de longueur au niveau des dents 21, 22 et 23.

-L’abrasion pourrait être due à un brossage trop vigoureux.

• Projet prothétique :  6 facettes de 13 à 23

À l’issue de cette analyse et après réflexion, la solution thérapeutique retenue est la réalisation de composite au niveau des collets de 43-44-45-34-35 ainsi que six facettes de 13 à 23.

—–> Les produits présentés sont listés dans un encart spécial en bas de page

• Les nouveaux outils de l’analyse esthétique :

Actuellement, la prise en charge des patients repose sur une analyse esthétique utilisant la macrophotographie et la réalisation infographique de projets virtuels esthétiques.

Le bilan photographiqueest réalisé de manière systématique. Il sera plus ou moins important en fonction de la complexité de la situation. Dans le cas présenté, deux clichés de face ont été sélectionnés: la photo du sourire  et celle des arcades en OIM.

Une restauration par 6 facettes est envisagée. Le praticien peut réaliser dans ce cas un rapide projet virtuel esthétique, ou Digital Smile Design (DSD),ici à l’aide du logiciel PowerPoint®.

Celui-ci sera communiqué avec l’ensemble des clichés photographiques au céramiste qui matérialisera alors physiquement le projet dans un wax-up. Certaines approches de projets virtuels esthétiques comme celles du « Virtual Esthetic Project » (VEP) et du Visagismile sont plus rigoureuses dans la calibration photographique et ses retouches, permettant d’évaluer quantitativement les modifications dimensionnelles souhaitables.

• Etape de réalisation DU WAX-UP AU MOCK-UP :

1/Le prothésiste réalise un Wax-up, après l’analyse des informations délivrées par le praticien..

2/Le prothésiste confectionne sur le Wax-up une clé en silicone très rigide (silicone Zetalabor – Zhermack®) qui sera envoyé aux chirurgiens-dentistes pour la réalisation du Mock-up.

3/Réalisation du Mock-up : Mathieu injecte alors de la résine bis-acryl (Luxatemp Star® DMG) dans la clé envoyé par le prothésiste, qui sera ensuite positionnée dans la bouche du patient.

Truc et astuce : La réalisation d’un repère correspondant au milieu inter-incisif sous forme d’une encoche dans le silicone est une aide précieuse pour repositionner sans hésitation l’index chargé de résine.

4/Après la prise complète du matériau, la clé est retirée. Le projet esthétique est maintenant visualisable sur l’arcade, ainsi qu’à l’échelle du sourire et du visage. Il est alors indispensable de le valider avec le patient. Ce dernier peut d’ailleurs, s’il le souhaite, repartir avec le mock-up pour prendre l’avis de son entourage.

A ce stade, et dans la plupart des cas, rien d’irréversible n’a été effectué sur ses dents, ce qui est un avantage incontestable. Toute modification est envisageable !

ÉTAPE DE PREPARATIONS DES DENTS :

• ETAPE 1 : Essayage des clés
• ETAPE 2 : Réalisation du masque en résine bis-acryl : La résine est injectée dans la clé et insérée en bouche pendant 5 minutes. (réf : Luxatemp star de chez DMG) Cela permet la validation du projet avec le patient.

• ETAPE 3 : Début de la préparation : (réf : Minimal Invasiv Kit du Dr JF Lasserre de chez KOMET)

Peu de tissus dentaires ont été préparés, du fait du caractère très additif du projet prothétique.

De 12 à 22, la préparation a essentiellement consisté à réaliser des lignes de finition proximales.

Pour 13 et 23, un retour palatin est effectué afin de contrôler la désocclusion canine.

Attention : Le mock-up joue également un rôle important lors de l’étape de préparation des facettes car les préparations se font dans un premier temps à travers celui-ci.

1. Rainurage horizontal / Marquage Vestibulaire de 0,4 mm de profondeur : fraise cannelée Komet 868B.314.020ou/ fraise boule à long col Komet 6801L.314.018.Le passage de ces fraises se fait selon 2 ou 3 axes, en veillant à respecter impérativement le parallélisme entre le mandrin et la surface vestibulaire de la dent.
2. Des rainures verticales sont également réalisées sur le bord libre du masque en utilisant unefraise à congé, pour laisser dans cette zone un espace d’environ 1 à 1,5 mm à la céramique.
3. Marquage des rainures en vestibulaire au crayon graphite.
4. Dépose du mock-up, les zones nécessitant une réelle préparation sont alors visualisables.
5. Réunion des rainures résiduelles avec une fraise à congé bague verte.
6. Réalisation des limites cervicales et proximales : fraise à micro-congé Komet 8838M.314.007se révèle très utile. Elle permet des préparations de congés entre 0,2 et 0,4 mm qui garantissent une préservation maximale de l’émail, notamment dans la zone cervicale où son épaisseur est très faible (inférieure à 0,4 mm).
7. Finitions des bords incisifs : fraise micro- flamme Komet 8889M.314.007ainsi que l’élimination des micro- contre-dépouilles et des becs d’émail proximaux. Ces deux fraises, comme d’autres présentées dans cet article, se trouvent réunies au sein du coffret Komet S2110 Minimal Invasive Kit for Bonded Ceramic Restaurations.
8. -L’insert diamanté PM4® d’Acteon (F022.53) est un insert polyvalent très utile qui se prête bien au lissage de toutes les surfaces amélaires et à l’adoucissement des angles vifs des bords de préparation pour RAC.
9. -L’insert diamanté PMV2® (F02022)est de forme hémisphérique diamantée avec un méplat externe non diamanté. Il permet la préparation des lignes de finition proximales et cervicales. Il est particulièrement adapté pour la suppression des becs d’émail résiduels au contact des surfaces proximales avec les dents voisines.
10. -L’insert diamanté PMV3® (F02023)est son homologue en inversion miroir qui présente un méplat interne non diamanté. Il a une action controlatérale à l’insert PMV2®. Ces inserts sont réunis avec trois autres dans un kit dédié aux préparations pour RAC qui sera commercialisé sous le nom de Perfect Margin Veneers 2 d’Acteon.

11. -Dans les cas où il est nécessaire de placer les lignes de finition en situation juxta-gingivale (cas par exemple de facettes sur dents dyschromiées), il ne faut pas léser les tissus parodontaux. À cet effet, il est possible de mettre en place un cordonnet ou un fil rétracteur (fil de suture 3/0 Ligapak Bobine d’Ethicon)pour remonter légèrement les tissus marginaux.

Certains nouveaux instruments sont d’une aide précieuse pour récliner la gencive marginale comme les écarteurs gingivaux GingiProtect® d’Acteon Prodont Holliger(existent en trois tailles).

Le Zekrya Gingival Protector® de Denstply Maillefertpeut jouer le même rôle et s’adapter à toutes les situations par un dispositif astucieux à rotule.

Pour la réalisation des limites proximales, l’utilisation d’un coin matrice FenderWedge de Directa® permet en outre de ne pas léser la dent adjacente

12.-Finition et le polissage  des préparations, la pointe Komet en pierre d’Arkansas 661.314.420et les disques Sof-LexTM de 3Msont particulièrement efficaces. Le passage d’un strip diamanté grain rouge (DS25A Komet)permet d’assurer une mise au propre proximale (leucomes précarieux et irrégularités de l’émail) ainsi qu’une légère séparation des faces proximales de la préparation avec les dents adjacentes. Cette opération permet de créer un micro-espace qui sera correctement enregistré lors de l’empreinte.

Le céramiste pourra ainsi parfaitement visualiser les lignes de finition proximales.

• ETAPE 4 : Réalisation de l’empreinte : mise en place d’un fil de rétraction gingival ainsi que de digue liquide à polymériser. On retire le fil de rétraction gingival au bout de 5 minutes, puis on procède à l’empreinte avec du silicone par la technique du double mélange.

• ETAPE 5 :Un relevé de teinte spécifique

Les RAC nécessitent un changement de concept dans le choix de couleur. Du fait d’une reconstruction semi- translucide, il est indispensable de relever la couleur du support dentaire préparé. Cela peut se faire avec le teintier IPS Natural Die Material d’Ivoclar Vivadent.

Une information plus précise sur la nature de la dent support est alors donnée au prothésiste, ce qui peut l’aider au choix de translucidité/opacité du matériau à utiliser (en particulier dans les techniques de céramiques au dissilicate de lithium pressées).

Cette étape se révèle d’autant plus indispensable lorsqu’il existe une dyschromie au niveau d’une ou plusieurs préparations. Ce choix est complété par des prises de vues macrophotographiques.

• ETAPE 6 : Réalisation des facettes provisoires : Les provisoires sont réalisés avec de la résine bis-acryl (réf :  Luxatemp star de chez DMG ).La résine est mise en place dans la clé et insérée en bouche.

La rétention des provisoires provient ici essentiellement du blocage de la résine dans les embrasures.

Un mordançage punctiforme de l’émail à l’acide orthophosphorique peut être réalisé en vestibulaire de chaque dent préparée pour augmenter la rétention de la résine.

Truc et astuce : Dans les cas de facette unitaire ou de restaurations provisoires de longue durée, l’application d’un adhésif au niveau des zones mordancées améliore encore la rétention de la résine

Après le retrait de la clé, les éventuels excès peuvent être éliminés sous loupe et avec attention en utilisant par exemple la fraise Komet 8889M.314.007.

Un simple polissage ou un glaçage(Luxatemp-Glaze & Bond®, DMG ) peuvent ensuite être effectués.

Le rendu esthétique se révèle généralement satisfaisant !

Lors de la séance d’essai des facettes de céramique, il faudra fracturer ce bloc provisoire pour le retirer. Si le collage des facettes définitives n’est pas réalisé, un nouveau provisoire en bis-acryl sera élaboré par la même procédure.

Après réalisation de l’empreinte et la coulée des modèles, le céramiste (J. Bellamy, laboratoire Global Esthetic) réalise, par la technique de pressée, des armatures en disilicate de lithium à partir d’un lingotin GC Initia LiSi Press haute translucidité (HT). Celles-ci sont ensuite stratifiées en utilisant les poudres GC Initial LiSi.

ETAPE DE Collage et finitions

• ETAPE 1 : Premier contrôle sur modèle : Après réception du travail réalisé par le prothésiste, un premier contrôle des facettes se fait sur le modèle de travail et sur son doublon. Il s’agit de vérifier à ce stade la précision d’ajustage des limites et des points de contact proximaux ainsi que l’occlusion, laquelle n’est pas contrôlable en bouche avant le collage. Chaque pièce sera également examinée unitairement pour s’assurer qu’elle ne présente pas de fêlure.
• ETAPE 2 : Dépose des provisoires et des résidus de ciment à l’aide d’un mini CK6 (réf :

Les facettes sont ensuite placées sur leur préparation respective pour une nouvelle vérification des points de contact proximaux et de leur ajustage sur l’ensemble des limites.

• ETAPE 3 : Essayage : Le rendu final est évalué à l’aide d’une pâte d’essai (réf : NX3 Try-in Gel, de Kerr) placée dans l’intrados des facettes, lesquelles sont ensuite repositionnées en bouche. Cette manipulation permet de simuler la transmission optique de la lumière qui sera obtenue après collage. En effet, sans pate d’essai, la couche d’air interposée entre la dent et la facette donne un rendu optique plus blanc et plus opaque que celui de la facette une fois collée. Le rendu de la couleur sera alors pleinement appréciable. La pâte d’essai permet également de stabiliser les facettes, de sorte que le patient puisse se redresser en ayant les restaurations en place.
• ETAPE 4 : Isolation : Il est absolument nécessaire de commencer par isoler les préparations. Cela empêche toute contamination du champ par la salive, le sang ou les bactéries.

Il s’agit dans ce cas d’une isolation sectorielle offrant un champ de travail dégagé et une visibilité d’une bonne partie de l’arcade.

(Une fois installée, la feuille de digue ne sera retirée qu’à la fin du collage de toutes les facettes)

Deux crampons Hygienic B1, Coltene sont placés au niveau des zones postérieures pour y stabiliser la digue qui doit être choisie suffisamment résistante (réf : Nic Tone épaisse, MDC Dental)  Des ligatures sont réalisées avec du fil dentaire en téflon pour améliorer l’isolation.

Le crampon principal, dit « volant », est mis en place sur la première dent concernée par le collage Hygienic B5, Coltene et des bandes pro- tectrices en téflon sont placées sur les dents adjacentes.

Après réalisation du collage sur cette dent, le crampon sera déplacé sur la préparation suivante et ainsi de suite.

• ETAPE 5 : Essayage n°2: Une fois le champ totalement mis en place, il faudra à nouveau essayer la facette sur sa préparation, afin de vérifier qu’aucun des éléments participant à l’isolation ne gêne son insertion complète
• ETAPE 6 : Préparations des surfaces dentaires:

1. Sablage: nous débutons la préparation de surface dentaires par un sablage à l’alumine 27 microns (réf : Rondoflex, Kerr). Cette étape permet d’éliminer toutes les impuretés de surface et de créer des microrugosités, cela augmente la mouillabilité et améliore les valeurs d’adhérence pour le collage. L’aspect de surface passe du brillant, avant sablage, au mat après sablage.
2. Mordancage : se réalisa avec de l’acide orthophosphorique à 32%
3. Primer (réf : OptiBond XTP Primer – Kerr): prépare la surface à l’action de l’adhésif
4. Bonding (réf : OptiBond XTP Adhesive – Kerr) permet d’éliminer les porosités crées mécaniquement et chimiquement.

• ETAPE 7 : Préparations des facettes :

1. Acide fluorhydrique (réf :IPS CÉRAMIQUE ETCHING GEL- IVOCLAR VIVADENT) : augmente la surface de collage de la céramique. Cela produit systématiquement des résidus blancs à la surface des céramiques, qui traduisent le surmordançage. Celui-ci augmente avec la concentration et la durée d’action de l’HF. Dans les zones de surmordançage, la dégradation excessive de la surface se traduit par l’apparition d’une poudre et de croûtes irrégulières blanchâtres, insolubles sous un spray d’eau, et même tenaces aux tentatives de nettoyage par frottement à l’aide d’une micro-brush imprégnée d’alcool ou d’acétone. Ces résidus sont constitués de précipités insolubles de sels métalliques d’hexafluoroilicates emprisonnés dans la céramique mordancée pouvant diminuer l’efficacité des traitements chimiques ultérieurs. Il est donc nécessaire de les nettoyer avant l’application du silane.
2. Acide orthophosphorique : a la propriété de dissoudre ces résidus blancs. Un protocole avec application systématique d’H3PO4 (gel acide 32 % pendant 2 minutes) après l’action de l’HF est adopté pour améliorer la fiabilité du collage.
3. Silane : améliore les forces de collage. Il peut être chauffé (lampe à polymériser ex Valo Ultradent) pour améliorer les valeurs d’adhérence.
4. Bonding : Il est placé dans l’intrados de la facette sans être polymérisé.
5. NX3 Nexus Kerr La colle est placé à l’intérieur de la facette

L’utilisation d’un stick adhésif  Micro-Stix, Microbrush International ou Optrastick (Ivoclar Vivadent) permet de tenir la pièce et de l’insérer sur la préparation.

L’instrument OptraSculpt (Ivoclar Vivadent) est ensuite très utile pour bien placer la facette à fond sur la préparation et la maintenir sans risque de fracture du fait de la consistance souple et élastique de l’embout mousse.

Une fois la facette bien en place, les premiers excès de colle peuvent être retirés à l’aide d’une micro brush « superfine » Superfine size, Microbrush International.

Les derniers excès peuvent quant à eux être enlevés avec un pinceau d’art nylon type pinceau Léonard Synthetic 20RO n° 4 imprégné de bonding/ résine liquide (par ex: Heliobond, Ivoclar Vivadent).  Cette technique permet de lisser le joint de colle sans le creuser. La pointe fine du pinceau présente l’avantage d’obtenir un très bon nettoyage des zones d’embrasures proximales. La polymérisation peut alors être effectuée en maintenant à nouveau la facette à l’aide de l’OptraSculpt.

Malgré l’essuyage du joint, il reste toujours des excès de colle dans les zones cervicales et proximales après la polymérisation.

Pour les éliminer au niveau cervical, une lame n°12C Swann-Morton montée sur un manche de bistouri peut être utilisée.

• ETAPE 8 :  Polymérisation sous glycérine: Après l’élimination des excès, il peut rester des épaisseurs de colle mal polymérisée du fait de l’action inhibitrice de l’oxygène .

La mise en place d’un gel de glycérine du type KY, Johnson & Johnson sur le joint crée une barrière à l’oxygène. Nous réalisons donc une dernière polymérisation sous glycérine. Cette précaution permet d’obtenir un meilleur état de surface et un maintien de la couleur du joint dans le temps.

• ETAPE 9 : Polissage: Dans les zones proximales l’emploi de strips métalliques diamantés fins ou larges (par ex: Komet DS25F/EF ouDS37F/EF) est efficace.

Une bonne mise en place du champ opératoire permet une exposition nette de la limite vestibulaire offrant la possibilité de polir minutieusement le joint. Des retouches de la limites vestibulaire peuvent se faire avec des aides optiques en utilisant des fraises ultrafines de micro-dentisterie comme la fraise micro-flamme bague rouge (réf: 8889M.314.007, Komet)

Le polissage se fera ensuite au moyen de polissoirs à céramique Diaceram de Komet, rose (de préférence sous spray) puis gris (sous spray puis à sec)

Le polissage peut également se faire après la dépose de la digue, en utilisant l’écarteur gingival GingiProtect distribué par Acteon. Si seul le joint de colle est à polir, des polissoirs à composite sont suffisants. On peut utiliser par exemple le Brownie Mini Point de Shofu, suivi de la pointe montée Komet 94024M.204.050 également sous spray.

• ETAPE 10 : Contrôle de l’occlusion : La nouvelle dentisterie adhésive céramique pelliculaire doit s’accompagner de réglages occlusaux très attentifs, en particulier pour les pièces collées les plus fines (technique No Prep), encore réalisées très souvent en céramique feldspa- thique fragile.

En fin de réglage, on vérifie, au moyen d’une bande métallique d’épaisseur de 10 μm Shimstock, Bausch (BK39) que les contacts d’OIM sur les incisives sont suffisamment légers pour permettre le glissement interdentaire de la feuille étant observé qu’un papier à articulé de 40 μm se déchirerait dans la même situation. Ce réglage fin sur les dents antérieures est encore peu connu des omnipraticiens

• ETAPE 11 : Polissage final des dents voisines et des extrados des facettes collées, car des résidus de colle ou de bonding peu visibles persistent très longtemps s’ils ne sont pas enlevés à ce stade.

Pour les gencives fines, il est préférable d’utiliser des brossettes rouges, moins agressives (réf : 95 45F 204 060, Komet).

Le polissage des surfaces dentaires et céramiques peut utiliser une séquence de trois pâtes prophylactiques de granulométrie décroissante (réf : pâtes prophylactiques Cleanjoy, Voco)

Les réglages en occlusion statique et dynamique sont ensuite effectués, afin d’intégrer les restaurations dans le guidage antérieur. Quelques jours après le collage, une gouttière neuromusculaire maxillaire est réalisée et remise au patient. Son port durant le sommeil vise à protéger les restaurations des effets délétères de son bruxisme.

Un contrôle clinique à six mois permet d’apprécier la bonne intégration biologique, fonctionnelle et esthétique des restaurations