PRÉSENTATION DU CAS CLINIQUE

Bienvenue dans cette vidéo de Réalisation d’une orthèse d’avancée mandibulaire, présentée par le Dr François Rouzé l’Alzit.

Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) est caractérisé par des obstructions répétées des voies aériennes supérieures pendant le sommeil. Cela génère des arrêts de la respiration ou des «asphyxies» durant le sommeil qui réveillent continuellement le patient.

Ces arrêts répétés sont dus, pour la majorité des cas, à des obstructions anatomiques du pharynx, la langue chutant en arrière et bloque le passage d’air. D’autres mécanismes peuvent également être en impliqués.

Le syndrome d’apnée peut avoir des conséquences graves. En déstructurant le sommeil, il augmente le risque d’accident de la voie publique, de déclenchement de certaines maladies comme le diabète de type 2, l’AVC, les maladies cardio-vasculaires, l’hypertension artérielle, l’infarctus etc.

Le diagnostic est réalisé par un médecin spécialiste du sommeil après un examen par polygraphie ou polysomnographie, et il doit ensuite être mis en place par un spécialiste de l’appareil manducateur formé à cet acte.

L’orthèse d’avancée mandibulaire ou OAM est un dispositif sur mesure destiné au traitement des patients souffrants de ronflement et du Syndrome d’Apnée et d’Hypopnée Obstructives du sommeil ou SAHOS (forme modérée en première intention).

Elle maintient la mandibule en position avancée, ce qui produit un double effet thérapeutique : augmentation du calibre et diminution de la collapsibilité des voies aériennes supérieures.

Au moins trois de ces signes doivent être présents, en l’absence de signe de gravité associée, pour qu’une orthèse d’avancée mandibulaire soit prise en charge par la sécurité sociale, lorsque l’indice d’apnée hypopnée ou IAH est compris entre 15 et 30 évènements par heure.

Séquence type de prise en charge

Le spécialiste du sommeil adresse au spécialiste de l’appareil manducateur ou dans notre cas un chirurgien-dentiste une prescription et une demande d’accord préalable pour la réalisation de l’orthèse.

Le chirurgien-dentiste estime alors la faisabilité, vérifie l’état bucco-dentaire, parodontal, prothétique et de la présence de douleurs musculaires et/ou articulaire (ATM) et confirme que le patient est apte à porter une OAM.

En effet, tous les problèmes doivent être pris en charge avant de commencer le traitement.

Une fois toutes les contre-indications éliminées, le praticien réalise les empreintes nécessaires pour la réalisation de l’orthèse.

Procédure

La procédure est composée de 2 étapes :

Tout d’abord, il faut réaliser la mesure de la propulsion et l’enregistrement occlusal avec un mordu, puis les empreintes supérieures et inférieures en alginate.

Dans un premier temps, nous allons montrer comment calculer la position thérapeutique :

Au préalable, il faut ajuster la Somgauge et la fourchette en calant les incisives du bas dans la Gauge, puis les incisives du haut dans la Fourchette.

Le réglage de la rampe permet un ajustement en fonction de la hauteur des dents. La vis se déverrouille pour faire glisser la rampe selon la hauteur nécessaire. Lorsque les incisives supérieures et inférieures sont dans leurs encoches respectives, vous devez noter toutes déviations en occlusion et/ou propulsion.

Il faut d’abord mesurer la valeur arbitraire correspondant à la position de repos.

Nous notons la mesure prise sur la règle millimétrée, dans notre cas le patient se situe à – 5mm

Ensuite, il faudra déterminer la valeur qui correspondra à la position en propulsion maximale.

Pour cela, il faut demander au patient d’avancer la mandibule au maximum. Pour avoir la mesure la plus fiable, il est conseillé de répéter minimum trois fois le geste.

Dans ce cas, le patient arrive à +5mm.

Pour calculer la position thérapeutique initiale, il faut prendre l’écart entre la position de repos et la position de propulsion maximal, dans notre cas il y a un écart de 10mm entre -5 et 5.

Le calcul de la position thérapeutique se réalise à 70% de la propulsion maximale soit 10mm X 70% = 7 mm

La position thérapeutique est donc à 7mm de la position de repos, soit une gauge réglée à +2mm  dans notre cas.

Il faudra donc bloquer la réglette à 2 mm afin de réaliser l’enregistrement de la relation inter-maxillaire en propulsion (RIM) avec un mordu.

Le mordu ainsi réalisé est unique et propre à la position du patient lorsqu’il est en propulsion thérapeutique.

Quel est l’intérêt de réaliser un mordu :

Le mordu est la seule garantie de produire une OAM sur mesure qui respectera la position naturelle du patient en propulsion thérapeutique.

Il permet d’enregistrer les éventuelles déviations transversales en propulsion, il prend en compte les espaces d’inocclusion, les déviations verticales, ainsi que l’épaisseur de l’OAM.

Ainsi, le mordu permet une mesure précise de la position naturelle de la mâchoire du patient et ce, quelle que soit son avancée :

• Contrôle de la mâchoire et de la position de la hauteur verticale minimale
• Enregistre le mouvement latéral
• Enregistre l’appui Occlusal
• Mesures tridimensionnelles parfaites de la position de départ du traitement (titration initiale)
• Permet aussi de confirmer avec le patient (fourchette en bouche), la position la plus confortable et de réajuster si nécessaire l’avancée.

Avantages

Le mordu permet donc :

• • • • Plus grand confort (appui Occlusal)
      • Moins de contraintes/conséquences pour les ATM et les muscles masticateurs.
      • Meilleur traitement avec une meilleure tolérance initiale
      • Traitement donc efficace dès le premier jour et avec moins d’abandon (meilleure observance)

Il n’existe aujourd’hui aucun algorithme qui permet d’extrapoler la position thérapeutique réelle du patient à partir de l’ouverture buccale et du simple enregistrement de l’avancée du patient. Seul l’enregistrement de l’occlusion, et ce quel que soit le matériel utilisé, permettra et garantira une OAM adaptée.

Après avoir réalisé le mordu, nous conseillons de remettre la fourchette en bouche et de questionner le patient sur son confort.

Il faudra ensuite réaliser les empreintes supérieure et inférieure en alginate.

Petite astuce : ajuster la taille du porte empreinte nécessaire à l’aide de la fourchette/mordu réalisé.

La fabrication de l’orthèse est aussi compatible avec le scanner intra-oral et répond donc aux enjeux actuels du numérique. Ce système permet la réalisation d’empreintes parfaites, sans dégradation /déformation liée aux matériaux à empreinte traditionnelles (alginate). Il suffit pour cela d’enregistrer chaque arcade puis la position du patient en propulsion souhaitée avec une gauge en bouche.

Une fois le mordu et les empreintes en alginate (ou moulage plâtre) réalisées, il suffit de tout envoyer correctement emballé, au laboratoire avec le dossier du patient (bon de commande + copie DAP ou DEP). 

L’orthèse est ainsi reçue 2 à 3 semaines après l’envoie au laboratoire ou en 10 jours si l’envoie est numérique. Elle sera livrée en position thérapeutique avec une avancée de 70%.

Il est conseillé de nettoyer soigneusement l’appareil afin d’éliminer de façon efficace les bactéries et les odeurs.

Titration

Pour certains patients, il sera utile d’ajuster les réglages de l’orthèse.

Cette étape correspondant à la titration, elle est réalisée 15 jours après la pose du dispositif et permet de trouver le compromis idéal entre efficacité et confort.

La titration permet au praticien une avancée de 5 mm ou un recul de 1 mm par rapport à la position initiale de l’orthèse et par incréments de 0,1 mm.

Pour ce faire, la clé de titrage livrée avec l’appareil est insérée dans le logement et tournée une fois jusqu’en butée.

Chaque rotation à 90° dans le sens des flèches correspond à une avancée de 0,1 mm de l’appareil.

L’orthèse peut être titré d’1 mm vers l’arrière soit 10 rotations à 90° et de 5 mm vers l’avant.

Attention : vous devez toujours effectuer le même nombre de rotations des deux côtés en suivant le sens des flèches. 

Pensez à expliquer à votre patient ce procédé de titration afin qu’il comprenne que l’adaptation de l’orthèse n’est pas immédiate et qu’elle requiert un peu de patience.

Nous vous rappelons que pour qu’une OAM soit efficace, il faut que le patient ait au moins 5mm d’avancée mandibulaire.

Suivi et contrôle d’efficacité obligatoire

Une fois l’étape de titration terminée, il est important d’informer et de renvoyer le patient vers le spécialiste du sommeil. Un contrôle de l’efficacité de l’orthèse par Polygraphie ou Polysomnographie doit être réalisé sous 3 mois. Un suivi tous les 6 mois de l’appareil manducateur est recommandé.

Vous pouvez allez directement aux parties qui vous intéressent grâce aux chapitres situés sous la vidéo.

Retrouvez le Dr Rouzé l’Alzit lors de ses congrès et plus, présents en bas de page dans « les évènements en lien ».
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