PRÉSENTATION DU CAS CLINIQUE

Bienvenue dans cette nouvelle vidéo de ICON : corriger les tâches blanches dues à une fluorose, présentée par le Dr Mélanie Giallo & le Dr Julien Molia.

Nous faisons face de plus en plus à une demande esthétique grandissante de la part de nos patients à laquelle nous devons répondre par des protocoles les plus conservateurs possibles, simples, et reproductibles.

Le Dr Mélanie GIALLO et le Dr Julien MOLIA abordent le cas d’un patient qui se présente en consultation afin de traiter les différentes tâches blanches présentes au niveau des dents antérieures de 14 à 24 qui l’incommode au niveau esthétique.

Étiologie : cause de ces taches banches

Les taches blanches ne sont pas toujours des décalcifications causées par une mauvaise hygiène. Elles sont parfois présentes naturellement ou peuvent résulter de la prise de certains produits comme le fluor. Cet excès peut alors provoquer une fluorose dentaire.

La fluorose dentaire est donc une pathologie dentaire qui se développe suite à un apport excessif de fluor lors du développement des dents. Cette surdose de fluor peut être justifiée par sa présence à la fois dans le dentifrice mais aussi dans l’eau, et dans divers aliments. Cette surconsommation est essentiellement due à la multiplication des sources de fluor. Le fluor en excès va ainsi perturber la formation normale des cristaux de l’émail au cours de l’amélogénèse et engendrer la formation d’un émail poreux souvent inesthétique.

Le degré de gravité de la fluorose peut être établi précisément à l’aide de différentes classifications et dépend de la dose ingérée, de la fréquence d’ingestion, de l’âge du sujet et de la variabilité individuelle.

La fluorose n’est pas une pathologie douloureuse. Elle se présente généralement chez l’enfant de 6 à 8 ans. Le motif de consultation des patients atteints de fluorose est donc principalement esthétique.

Il existe actuellement des thérapeutiques très conservatrices comme l’éclaircissement ou la micro-abrasion, qui permettent de traiter efficacement les fluoroses légères voir modérées. Le traitement par facettes et couronnes dentaires n’étant quant à lui indiqué que pour les cas de fluoroses modérées et sévères. Il conviendra donc à chaque praticien de réaliser un diagnostic précis et de choisir la thérapeutique la plus adaptée à son patient.

Dans le cas présenté dans la vidéo, le patient présente des lésions de l’émail symétriques et marbrées caractéristiques d’une fluorose modérée. Une photographie avec filtre polarisant va permettre d’apprécier la profondeur des taches afin d’adapter le traitement. Ces tâches blanches recouvrent une grande partie de ses dents antérieures. il existera plusieurs options de traitement décrites dans la littérature pour corriger cette affection et une des plus conservatrice et efficace que nous allons détaillé dans la vidéo sera la technique d’érosion/infiltration avec le système Icon.

Consultation :

Ce jeune patient de 19 ans consulte pour des taches blanches disgracieuses sur les dents antérieures maxillaires de 14 à 24 qui altèrent sa confiance en soi. Le patient est non-fumeur, il a une bonne hygiène bucco-dentaire et ne présente aucune pathologie particulière.

Examen clinique :

Les signes cliniques :

On remarque l’apparition de tâches blanches de la 14 à la 24, que le patient décrit être présentes depuis l’enfance. Il existe différents types de taches blanches localisées au niveau de l’émail.

Elles peuvent résulter :

• d’une fluorose,
• de lésions carieuses initiales (whites spots),
• d’une hypominéralisation traumatique ou
• d’une Molar Incisor Hypomineralisation (MIH).
• L’hypominéralisation amélaire est le point commun entre ces différentes atteintes dentaires.

Lors  de  l’examen  clinique,  nous observons sur  les  dents  définitives  l’apparition  de marques de couleur blanchâtre ou marron. Celles-ci peuvent aller de fines lignes blanches opaques qui suivent  les  motifs des périkymaties jusqu’à  un émail  sévèrement  crayeux, opaque, parfois même cassant rapidement après l’éruption. Les pointes cuspidiennes ainsi que les bords incisifs, et les crêtes marginales sont aussi blancs et opaques même dans les  formes légères. Ceci  traduit  une hypominéralisation de l’émail. Les formes cliniques et la sévérité des lésions sont variables selon la quantité de fluor ingérée. Il est possible de situer la période d’intoxication en fonction de la hauteur coronaire atteinte et du type de dent.

L’atteinte des dents est symétrique et touche plusieurs groupes de dents. C’est donc une atteinte qui est beaucoup plus  généralisée en  terme de  nombre  de  dents  touchées  et  de  surfaces  atteintes.  Tous  ces éléments la différencient de l’hypominéraliation traumatique.

Lorsqu’une  fluorose  est  suspectée,  l’anamnèse  du  patient  est  indispensable.  Il  faut  recherche  la consommation de fluor sous la forme de goutte ou comprimé durant l’enfance. Le lieu de résidence à cette période est aussi recherché. En effet, il existe des sources d’eau qui sont très riches en fluor. On pourra aussi facilement confondre ces taches blanches avec les MIH :

• L’amélogénèse imparfaite : anomalie héréditaire qui touche les deux dentures. Les dents atteintes de MIH sont généralement symétriques.
• L’hypoplasie de l’émail : défaut quantitatif de l’émail. Les tâches ont des limites régulières avec l’émail sain alors que sur les dents atteintes de MIH on observe des limites irrégulières.
• La fluorose dentaire : excès d’absorbtion de fluor. En présence de fluorose, les dents sont cario-résistantes, alors que les dents atteintes de MIH risquent d’avoir rapidement des lésions carieuses

Étapes :      

Après un examen clinique et la réalisation de photographies, les étapes de traitement sont les suivantes :

Etape 1 : La mise en place

Il est important de noter qu’un éclaircissement au péroxyde de carbamide à 10% pendant 6 semaines à été réalisé préalablement. Cet éclaircissement a pour double intérêt de diminuer le contraste entre l’émail sain et l’émail abîmé mais aussi d’enlever les tâches oranges et donc de simplifier le protocole icon.

La toute première étape de cette intervention sera la prise de teinte. Il est important de la réaliser en amont de l’intervention car, une fois le protocole enclenché, en quelques secondes seulement, les dents se déshydratent et paraissent plus claires, ce qui fausserais la prise de teinte.

A la fin de cette étape, une anesthésie locale va être réalisée. Elle est nécessaire au vue de la durée de travail requis sur le patient. Elle va rendre la mise en place du champ opératoire plus confortable et va aider à supporter les doubles ligatures et les crampons.

Une fois notre patient anesthésié, une digue va être posée à l’aide de deux crampons prémolaires et de doubles ligatures. Les doubles ligatures sont faites à partir de fils dentaires en Téflon afin d’obtenir une bonne étanchéité.

Etape 2 : Le traitement d’érosion / infiltration.

L’utilisation de filtres polarisant va ici nous permettre de nous rendre comptes que certaines tâches sont superficielles et d’autres plus profondes.

Une fois le sablage terminé, l’acide chlorhydrique sera appliqué pendant 2 minutes. L’acide sert à éliminer la couche hyperminéralisée pour atteindre la lésion.

Ici l’acide aura un double rôle. En effet, il va s’adapter à la profondeur de la lésion et, pour les taches les plus profondes, ne va pas essayer d’atteindre la lésion mais va éliminer les débris du sablage et optimiser l’infiltration de la résine. Il sera rincé pendant 30 secondes.

On va ensuite mettre en place la première application d’icon dry pendant 30 secondes. L’icon dry est un alcool (éthanol) permettant la suppression de l’eau et la prévisualisation du résultat en diminuant l’opacité des tâches. Grâce à cet alcool, les tâches vont alors être masquées par un effet d’optique et vont se fondre visuellement avec la surface saine de la dent.

Une fois le cycle terminé, il faudra mettre en place un deuxième cycle d’acide chlorhydrique (icon etch) pendant 2 minutes et d’éthanol (icon dry) pendant 30 secondes pour les taches n’ayant pas disparues. L’icon etch étant un alcool plus doux, il peut être réalisé jusqu’à 3 fois consécutives sur un même patient : ici nous n’en aurons pas le besoin.

Après le séchage des dents, l’infiltration d’une résine TEGDMA de très faible viscosité va pénétrer par capilarité dans les micro-porosités afin de les traiter. On va l’appliquer pendant 3 minutes à l’abris de toutes sources de lumière. Les excès seront ensuite retirés en proximale afin de pouvoir passer à l’étape suivante. Pour cela, on va s’aider de matrices transparentes ou de fil dentaire.

Etape 3 : La finalisation du traitement.

La dernière photopolymérisation se fera pendant 40 secondes sur chaque dent avant d’infiltrer une nouvelle fois pendant 60 secondes pour compenser la rétraction de prise et combler les porosités.

Une deuxième photopolymérisation va être faite pendant 40 secondes sur chaque dent.

Les excès sont ensuite retirés à l’aide de strip abrasifs, ici une petite scie nous sert à recréer les espaces proximaux.

La résine selectionnée à l’aide de la prise de teinte effectuée en post-traitement va être déposée. Elle aura certainement une teinte assez différente de celle de la dent du fait de sa déshydratation, il ne faudra pas se fier à cette différence.

La photopolymérisation finale va se faire sous une couche de glycérine pour éviter d’obtenir une couche d’inhibition due à l’oxygène.

On va ensuite passer au polissage avec des disques abrasifs de différentes granulométries afin d’enlever les surcontours. La fraise diamantée flamme rouge va recréer macro et micro géographie, les polissoirs en caoutchouc vont polir et faire briller.

Il faudra patienter quelques heures afin que les dents se réhydratent pour apercevoir le résultat final.

Nous revoyons ensuite le patient 1 an plus tard, afin de vérifier que le traitement a bien fonctionné et qu’il est pérenne. Ici, le traitement est une réussite et les tâches sont totalement masquées.

Retrouvez le Dr Giallo & Molia lors de leurs congrès et plus, présents en bas de page dans « les évènements en lien ». Vous pouvez aussi les suivre directement à leur cabinet via les actes proposés par notre plateforme de formations au cabinet Mentora.
N’hésitez pas à poser vos questions dans les commentaires à droite de la video et bon visionnage !