PRÉSENTATION DU CAS CLINIQUE

C’est incontestable : nous sommes entrés ces dernières décennies, dans l’ère de la dentisterie esthétique. On assiste à un refus systématique de l’amalgame, du métal de la part de nos patients qui souhaitent pouvoir sourire avec confiance. Parallèlement, les techniques de collage deviennent de plus en plus performantes et permettent d’obtenir un bon rendu esthétique. Les propriétés mécaniques des résines composites s’améliorent et les techniques adhésives s’inscrivent dans une démarche minimalement invasive. Désormais, les composites constituent les principaux matériaux utilisés pour les restaurations directes.

Réaliser un composite postérieur est à la portée de tous. Mais comment s’assurer de sa durabilité ? Dans sa nouvelle vidéo clinique qui illustre la réalisation d’un composite postérieur sur la 46, le Dr Romain Cheron met l’accent sur les étapes importantes à respecter :

• Bien définir l’indication
• La mis en place d’un Champ opératoire étanche
• Protocole de collage rigoureux
• Réalisation d’incréments de composite
• Sculpture et Finition

Présentation du cas clinique

Femme, 28 ans

Examen clinique : état des joints composite/ tissus dentaires non fiable sur 46 et 47. Joints à priori sujet à des fuites à moyen ou long terme, joints qui allaient inexorablement mal vieillir.

Objectif de la séance : dépose de ces composites très volumineux, curetage du tissu carieux et restauration de ces 2 dents

Contexte : gencive très sensible, fragile qui saigne au moindre contact. La digue, indispensable pour les protocoles de collage, apportera ici encore plus de confort et sérénité.

Après la dépose, reconstitution directe ou indirecte ? Quelles sont les arguments qui guident la décision thérapeutique? Le Dr Cheron doit ici faire ce choix pour 2 dents:

•  pour la 46 :

On est en présence d’une cavité de classe 1, volumineuse mais peu profonde, avec des parois acceptables. La paroi linguale est un peu fine mais reste acceptable. On est à la frontière entre l’indication d’une technique direct et d’une technique indirecte. Compte tenu du coût biologique lié à la réalisation d’un onlay, le Dr Romain Cheron opte pour la méthode directe pour préserver au maximum ces parois.

• pour la 47 :

La dépose a mis en évidence :

• une petite carie en distal (qui affaiblit la poutre de résistance vestibulo-lingual dans la partie distale)
• une toute petite lésion carieuse en mésiale (à nouveau rupture de la continuité de cette poutre vestibulo lingual)
• une parois particulièrement fine en linguale (qui nécessite un recouvrement)

On a donc une accumulation de plusieurs petits facteurs (perte de résistance et la nécessité de recouvrement de la paroi linguale) à prendre en compte pour la décision thérapeutique.

Le Dr Cheron décide de réaliser un Overlay.

Les étapes cliniques 

1. Anesthésie 46 47 : anesthésie tronculaire et rappel en vestibulaire (para apicale)
2. Mise en place du champ op: Digue, ligatures

La difficulté qui peut être rencontrée :

la patiente a un parodonte très fin, fragile. Elle a des poches, des pseudo poches et une inflammation résiduel permanente. La pose du champ opératoire provoque lors du passage du fil dentaire des saignements. Le défi à ce stade initial de la séance, est de parfaitement étanchéifier.

3. Dépose des 2 composites infiltrés :

La difficulté qui peut être rencontrée :

Lors de la dépose, on constate que la reprise carieuse est très légère. Il est donc difficile de distinguer le composite à déposer du tissu dentaire. Or, l’élimination de l’ancien composite dans sa totalité est essentielle car les zones dans lesquelles l’ancienne obturation n’aura pas été totalement éliminée, resteront faibles.

Pour nous aider à éliminer dans de bonnes conditions et de manière totale l’ancienne obturation, on peut dans certains cas utiliser :

• la lampe D-light pro de chez GC qui permet sur une de ses longueurs d’onde, de mettre en évidence la fluorescence des composite mais également celle de la dentine :
• si le composite est fluorescent, le composite va fluorescer un petit peu plus que le tissu environnant
• si le si on a un composite qui est particulièrement pas fluorescent ce qui peut également se produire on va on arrivera potentiellement à le détecter parce qu’il sera moins fluorescent que la dentine environnante

• le microscope de chez Zeiss l’Extaro(R) qui permet en peropératoire de changer la lumière à l’intérieur du microscope ce qui nous permet de pouvoir repérer en per-opératoire, les endroits où potentiellement il pourrait rester du composite

4) Révélateur de caries pour nous aider à identifier les zones saines et les zones potentiellement cariées

TRAITEMENT DE LA 47 :

1) Préparation de la dent pour l’overlay :

Les parois résiduelles ont été progressivement abaissées de manière relativement conservatrice. En abaissant les cuspides: découverte d’une fêlure en distal qui n’est pas simplement contenue à l’émail, qui pénètre la dentine. Cet élément supplémentaire valide la fragilité mécanique (et le fait que cette structure, en son état, n’était pas tout à fait fiable sur du long terme)

2) Sablage

3) IDS (Immediate Dentin Sealing) afin de protéger l’organe dentino-pulpaire : 

• protocole de l’adhésif Optibond FL de chez Kerr: mordançage, rinçage, primer (résine associée à des solvants -dans ce cas-là c’est de l’alcool- et des monomères qui supportent la présence d’eau), adhésif, photopolymérisation

Ce système là même n’est pas le plus simple mais bénéficie d’un très bon recul clinique. Le bond est un produit purement hydrophobe et il contient des charge de verre qui apporte une certaine résistance.

• petite couche de flow (Composite Body I3(R) Inspiro)
• pour épaissir un peu cette couche de protection et qu’elle ne soit pas fragilisée en interséance, surtout lors du collage (2ème séance) puisque nous allons être amenés à sabler la surface
• et pour homogénéiser les surfaces pour avoir quelque chose de plus net pour le travail du prothésiste

4) Sablage

TRAITEMENT DE LA 46 :

1) Mise en place du système adhésif

2) Montage des masses dentinaires puis des masses émail

Nous avons une cavité très volumineuse, il faudra mettre en place plusieurs incréments de composite :

• pour gérer la rétraction de polymérisation
• mais également pour ne pas avoir à gérer la sculpture d’une trop grande surface

2 temps opératoire :

1. sculpture et modelage des cuspides linguales
2. puis montage, sculpture et modelage des 3 cuspides vestibulaires

Matériel utilisé : Fouloir jaune de chez Hu-Friedy (Didier Dietschi), Kit Composculp TM Hu Friedy

3) Maquillage :

• dilution du maquillant avec le bond de l’Optibond FL (puisque c’est une résine totalement hydrophobe et mécaniquement assez performante car elle contient des charges de verre)
• pour des raisons esthétiques
• mais aussi car il se peut qu’il y ait des petits défauts.

Le composite est un matériau très brillant et avec cette brillance, il se peut qu’il ait quelques manques à certains endroits de la marge

Intérêt de ce maquillant volontairement un peu fluide :

• permettre d’identifier les éventuels défauts et de pouvoir les rectifier immédiatement
• permettre de combler tous les défauts que l’on n’aurait pas identifiés

4) RePhotopolymérisation de la couche de surface sous glycérine (ici Airblock (R) de chez Dentsply)

Pour n’importe quelle surface de résine (la résine du système adhésif, la résine d’un composite fluide, la résine du composite de restauration), on aura toujours en surface, une couche qui ne pourra pas polymériser car elle est en contact avec l’oxygène La polymérisation est inhibée par la présence d’oxygène. Le fait de mettre de la glycérine en surface permet d’éviter le contact de la surface du composite avec l’oxygène ambiant et d’optimiser la polymérisation de cette couche de surface.

5) Finition et Polissage: protocole classique avec Cupule brownie, Cupule greenie, Sof-lex (R) Pop On 3M ESPE

Vous pourrez retrouver le détail de cette séquence sur d’autres cas cliniques que le Dr Romain Cheron a proposé à Frenchtooth

6) Dépose de la digue

7) Réglage de l’occlusion